In het KFZ-project Kwaliteit van leven en middelengebruik in de forensisch zorg werken we twee adviezen uit van Schel e.a. (2017). Het eerste advies luidt: pas de regels over middelengebruik zoveel mogelijk aan op de behoeften en mogelijkheden van de patiënt (maatwerk). Het tweede advies: probeer abstinentie te belonen in plaats van gebruik te straffen. In dit project kom ik vaak de term sjoemelen tegen om het gedrag van patiënten in de kliniek te omschrijven. Wanneer maatwerk rondom middelengebruik is afgesproken, blijkt toch vaak dat patiënten gaan sjoemelen met de voorwaarden, zoals waar, wanneer, hoeveel en met wie. Ook in de discussie over belonen van abstinentie wordt naar patiënten gerefereerd als calculerende sjoemelaars. Er wordt dus gesjoemeld met regels, met relaties, met medicijnen en vooral rondom drugs. Wat is dat toch, met dat sjoemelen?

Sjoemelen betekent ‘knoeien, smokkelen’ en is ontleend aan het Duitse schummeln. De etymolgiebank legt ook een link met schommelen en schrobben dat “bij overdracht [is] ontstaan uit ‘zich snel heen en weer bewegen’, waaruit dan anderzijds ook een betekenis ‘bedriegen’ kon ontstaan.”

De vraag is: waarom sjoemelen patiënten in de forensische GGZ?* Vanuit een verslavingsperspectief kan een antwoord zijn dat grenzen overschrijden nu eenmaal een kenmerk is van een stoornis in het middelengebruik. En vanuit een breder psychiatrisch perspectief zijn er vast nog meer psychopathologische verklaringen. Maar dat bevredigt de socioloog in mij niet. Het reduceert mensen tot patiënten. Terwijl zij toch vooral mensen zijn die zich verhouden tot hun omgeving.

Erving Goffman (1961) schaart forensische klinieken onder de totale instituties.** Hij ziet daar primaire en secundaire aanpassing van patiënten. De eerste is de aanpassing aan de regels van de institutie en de tweede is de aanpassing aan de ongeschreven regels van bewoners. Druggebruik, handelen, passief en actief verzet tegen de regels maken daar deel van uit. Goffman verdedigt zijn sociologische kijk op dit gedrag door te stellen dat “het rationale gedragingen zijn om zich te weer te stellen tegen het bedreigende en vernederende karakter van de institutie”*** (Manning, 2003). Sjoemelen is in dit perspectief niet zozeer een uiting van de psychopathologie, maar normaal gedrag in bijzondere omstandigheden. De opname in een kliniek kent ook een leven voor en na. Veel patiënten komen op den duur los van forensisch toezicht, maar velen komen ook opnieuw in de problemen en opnieuw onder forensisch toezicht. Het leven in de klinische behandelsetting is daarmee geen transitsituatie: op weg van de ene naar de andere bestemming, maar veel meer een voortzetting van hetzelfde leven in verschillende settings. Het sjoemelen met regels, afspraken, drugs en relaties is in die zin niet meer dan een constante in het leven van veel patiënten.

Als dit waar is, dan is de eerste aanbeveling van Schel e.a. (2017) om maatwerk te leveren ten aanzien van drugsgebruik problematisch. Altijd zullen de marges van de afspraken worden opgezocht. De andere aanbeveling, om abstinentie (financieel) te belonen in plaats van gebruik te straffen, lijkt minder vatbaar voor gesjoemel. Belonen door middel van Contingency Management is lean and clean. Het sjoemelgebied is smal, want het gewenste gedrag wordt objectief vastgesteld (urinecontrole). De discussie over goed of fout wordt vermeden. Het is boter bij de vis, geen aanvullende voorwaarden, geen onderhandelingsruimte. Daarnaast gaat de reguliere behandeling gewoon verder waardoor er synergie kan ontstaan tussen intrinsieke en extrinsiek motivatie. Of, in Goffman’s termen: waardoor aanpassing aan het primaire systeem aantrekkelijker wordt.

* Het is op deze plaats de bedoeling te generaliseren, niet te nuanceren.
** Goffman, E (1961) Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. Geraadpleegd is: Erving Goffman/Totale Instituties gevonden op: https://www.canonsociaalwerk.eu/int/details.php?cps=17
*** Manning, P. (2003) Blumer, Goffman, and Psychoanalysis. In: A.J. Trevino (ed.) Goffman’s Legacy. Lanham, Md.: Rowman & Littlefield.

Cas Barendregt is senior onderzoeker/beleidsadviseur bij het IVO. Hij is opgeleid als maatschappelijk werker en als socioloog en heeft zich in de loop der jaren ontwikkeld tot een allround onderzoeker in het sociale domein. Het liefst zoekt Cas bij het IVO het verhaal achter de cijfers.